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医学科普|卵巢肿瘤

2016-11-03 10:06 浏览次数: 文章来源:远东妇儿科医院

导语

卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤,可发生于任何年龄。其组织学类型繁多,但在不同年龄组分布有所变化。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一,由于卵巢位于盆腔深部,早...
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卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤,可发生于任何年龄。其组织学类型繁多,但在不同年龄组分布有所变化。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一,由于卵巢位于盆腔深部,早期病变不易发现,晚期病例也缺乏有效的治疗手段,因此卵巢恶性肿瘤致死率居妇科恶性肿瘤首位,已成为严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤。

●组织学类型繁多,不同类型的肿瘤有不同的生物学行为。

●并发症包括蒂扭转、破裂、感染和恶变。

●恶性肿瘤早期常无症状,晚期可有消化道等症状,但非特异性。直接蔓延、腹腔种植与淋巴转移为其主要转移途径。

●手术是主要治疗手段。恶性肿瘤术后应根据其组织学类型、手术病理分期等决定实施辅助性化疗。

卵巢组织成分非常复杂,是全身各有脏器原发肿瘤类型最多的器官,不同类型卵巢肿瘤的组织学结构和生物学行为,均存在很大差异。

【恶性肿瘤的转移途径】

直接蔓延及腹腔种植、淋巴转移是卵巢恶性肿瘤主要的转移途径,因此其转移特点是盆、腹腔内广泛转移灶,包括横膈、大网膜、腹腔脏器表面、壁腹膜以及腹膜后淋巴结等部位。即使外观肿瘤局限在原发部位,也可存在广泛微转移,其中以上皮性癌表现最为典型。淋巴转移途径有三种方式:

1、沿卵巢务管经卵巢淋巴管向上至腹主动脉旁淋巴结;

2、沿卵巢六淋巴管达髂内、髂外淋巴结,经髂总至腹主动脉旁淋巴结;

3、沿圆韧带进入髂外及腹股沟淋巴结。横膈为转移的好发部位,尤其右膈下淋巴丛密集、最易受侵犯。

血行转移少见,晚期可转移到肺、胸膜及肝实质。

【临床表现】

1、卵巢良性肿瘤 肿瘤较小时多无症状,常在妇科检查是偶然发现。肿瘤增大时,感腹胀或腹部可扪及肿块。肿瘤增大占据盆、腹腔时,可出现尿频、便秘、气急、心悸等压迫症状。检查风腹部膨胀,包块活动度差,叩诊实音,无移动性浊音。双合诊及三合诊检查可在子宫一侧或双侧触及圆形或类圆形肿块,多为囊性,表面光滑,活动,与子宫无粘连。

2、卵巢恶性肿瘤 早期常无症状。晚期主要症状为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状;部分患者可有消瘦、贫血等恶病质表现。肿瘤向周围组织浸润或压迫,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;压迫盆腔静脉可出现下肢水肿;功能性肿瘤可出现不规则阴道流血或绝经后出血。三合诊检查可在直肠子宫陷凹处触及质硬结节或肿块,肿块多为双侧,实性或囊实性,表面凸凹不平,活动差,与子宫分界不清,常伴有腹腔积液。有时可在腹股沟、腋下或锁骨上触及肿大的淋巴结。

【并发症】

1、蒂扭转 为常见的妇科急腹症,约10%卵巢肿瘤可发生蒂扭转。好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤,如成熟畸胎瘤。常在体位突然改变,或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。卵巢肿瘤打扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成。发生急性扭转后,因静脉回流受阻,瘤内充血或血管破裂致瘤内出血,导致瘤体迅速增大。若动脉血流受阻,肿瘤可发生坏死、破裂和继发感染。蒂扭转的典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛,常伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可扪及压痛的肿块,以蒂部最明显。有时不全扭转可自然复位,腹痛随之缓解。治疗原则是一经确诊,尽快手术治疗。术时应先在扭转蒂部靠子宫一侧钳夹后,再切除肿瘤和扭转的瘤蒂,钳夹前不可先将扭转的蒂回复,以防血栓脱落造成重要器官栓塞。

2、破裂 约3%卵巢肿瘤会发生破裂。有自发性破裂和外伤性破裂。自发性破裂常因肿瘤发生恶性变,肿瘤快速、浸润性生长突破囊壁所致。外伤性破裂则在腹部受重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺后引起。症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液的量和性质。小的囊肿或单纯浆液性囊腺瘤破裂时,患者仅有轻度腹痛;大囊肿或畸胎瘤破裂后,患者常有剧烈腹痛伴恶心呕吐。破裂也可导致腹腔内出血、腹膜炎及休克。体征有腹部压痛、腹肌紧张,可有腹腔积液征,盆腔原存在的肿块消失或缩小。诊断肿瘤破裂后应立即手术,术中尽量吸净囊液,并涂片行细胞学检查;彻底清洗盆、腹腔。切除的标本送病理学检查。

3、感染 较少见。多继发于蒂扭转或破裂。也可来自邻近器官感染灶(如阑尾脓肿)的扩散。患者可有发热、腹痛、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、腹部肿块及白细胞升高等。治疗原则是抗感染治疗后,手术切除肿瘤。感染严重者,应尽快手术去除感染灶。

4、恶变 肿瘤迅速生长尤其双侧性,应考虑有恶变可能,并应尽早手术。

【治疗】

卵巢肿瘤一经发现,应行手术。手术目的:

1、明确诊断;

2、切除肿瘤;

3、恶性肿瘤进行手术病理分期;

4、解除并发症。

术中应剖检肿瘤,必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊断。卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术,而恶性肿瘤一般采用经腹手术。卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化程度、手术病理分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗,化疗是主要的辅助治疗。

【恶性肿瘤预后】

预后与分期、病理类型及分级、年龄等在关。最重要的预后因素是肿瘤期别和初次手术后残存灶的大小,期别越早、残存灶越小预后越好。

【恶性肿瘤随访与监测】

卵巢恶性肿瘤易复发,应长期随访和监测。一般在治疗后第1年,每3个月随访一次;第2年后每4~6个月一次;第5年后每年随访一次。随访内容包括症状、体征、全身及盆腔检查(包括乳腺检查)和B超检查。血清CA125、AFP、hCG等肿瘤标志物测定根据组织学类型选择。临床检查或肿瘤标志物检查提示肿瘤复发时可选择CT、MRI和(或)PET检查等。

【预防】

积极采取措施对高危人群严密监测随访。

1、口服避孕药 流行病学调查显示口服避孕药是卵巢上皮性癌的保护因素,高危妇女可通过口服避孕药预防卵巢癌发生。

2、正确处理附件包块 对实质性或囊实相间,或直径>8cm的囊性附件包块,尤其对发现于绝经后或伴有消化道症状者,应通过肿瘤标志物和影像学等检查,必要时行腹腔镜检查明确诊断,有恶性征象时及早手术,切忌盲目观察随访。

3、卵巢癌筛查 目前还缺乏有循证医学依据的卵巢癌筛查方案。应用血清CA125检测联合盆腔B超检查、盆腔检查用于筛查普通人群尚缺乏理想的敏感性和特异性。

4、预防性卵巢切除 遗传性卵巢癌综合征家族成员是发生卵巢癌的高危人群,与BRCA基因突变密切相关,因此对BRCA基因突变者建议行预防性卵巢切除以预防卵巢癌的发生。

【妊娠合并卵巢肿瘤】

妊娠合并卵巢肿瘤较常见,但合并恶性肿瘤较少。妊娠合并良性肿瘤以成熟囊性性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多,占妊娠合并卵巢肿瘤的90%,合并恶性肿瘤者以无性细胞瘤及浆液性囊腺癌居多。妊娠合并卵巢肿瘤若无并发症一般无明显症状。

早期妊娠时妇科检查可扪及盆腔肿块,中期妊娠以后不易发现,需依靠病史及B超诊断。中期妊娠时易并发肿瘤蒂扭转,晚期妊娠时肿瘤可引起胎位异常。分娩时肿瘤位置低者可阻塞产道导致难产,甚至可破裂。妊娠时因盆腔充血,可使肿瘤迅速增大,并促使恶性肿瘤扩散。

合并良性卵巢肿瘤的处理原则是:早期妊娠发现肿瘤者可等待至妊娠12周后手术,以免引起流产;妊娠晚期发现者,可等待至妊娠足月行剖宫产,同时切除肿瘤。诊断或考虑为卵巢恶性肿瘤,应尽早手术。

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