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医学科普|复发性流产

2016-10-24 09:31 浏览次数: 文章来源:远东妇儿科医院

导语

复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA) 指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产,少数为晚期流产。虽然复发性流产的定义为连续3次或3次以上,...
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复发性流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)指同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。复发性流产大多数为早期流产,少数为晚期流产。虽然复发性流产的定义为连续3次或3次以上,但大多数专家认为连续发生2次流产即应重视并予评估,因为其再次流产的风险与3次者相近。复发性流产的原因与偶发性流产(sporadic abortion)基本一致,但各种原因所占的比例有所不同,如胚胎染色体异常的发生率随着流产次数的增加而下降。早期复发性流产常见原因为胚胎染色体异常、免疫功能异常、黄体功能不全、甲状腺功能低下等;晚期复发性流产常见原因为子宫解剖异常、自身免疫异常、血栓前状态等。

【病因】

病因包括胚胎因素、母体因素、父亲因素和环境因素。

1、胚胎因素

胚胎或胎儿染色体异常是中期流产最常见的原因,约占50%~60%,而中期妊娠流产中约占1/3,晚期妊娠胎儿丢失中仅占5%。染色体异常包括数目异常和结构异常。其中数目异常以三体居首,常见的有13、16、18、21、和22-三体,其次为X单体。三倍体及四倍体少见。结构异常引起流产并不常见,主要有平衡易位、倒置、缺失和重叠及嵌合体等。除遗传因素外,感染、药物等因素也可引起胚胎染色体异常。若发生流产,多为空孕囊或已退化的胚胎。少数至妊娠足月可能娩出畸形儿,或有代谢及功能缺陷。

2、母体因素

(1)全身性疾病:孕妇患全身性疾病,如严重感染、高热疾病、严重贫血或心力衰竭、血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病或高血压等,有可能导致流产。TORCH感染虽对孕妇影响不大,但可感染胎儿导致流产。

(2)生殖器官异常:子宫畸形(如子宫发育不良、双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫中隔等)、子宫肌瘤(如黏膜下肌瘤及某些壁间肌瘤)、子宫腺肌瘤、宫腔粘连等,均可影响胚胎着床发育而导致流产。宫颈重度裂伤、宫颈部分或全部切除术后、宫颈内口松弛等所致的宫颈功能不全,可引发胎膜早破而发生晚期自然流产。

(3)内分泌异常:女性内分泌功能异常(如黄体功能不全、高催乳素血症、多囊卵巢综合征等),甲状腺功能减退、糖尿病血糖控制不良等,均可导致流产。

(4)强烈应激与不良习惯:妊娠期无论严重的躯体(如手术、直接撞击腹部、性交求频)或心理(过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等精神创伤)的不良刺激均可导致流产。孕妇过量吸烟、酗酒,过量饮咖啡、二醋吗啡(海洛因)等毒品,均有导致流产的报道。

(5)免疫功能异常:包括自身免疫功能异常和同种免疫功能异常。前者主要发生在抗磷脂抗体、抗β2糖蛋白抗体、狼疮抗凝血因子阳性的患者,临床上可仅表现为自然流产,甚至复发性流产,也可同时存在有风湿免疫性疾病(如系统性红斑狼疮等);少数发生在抗核抗体阳性、抗甲状腺抗体阳性的孕妇。后者是基于妊娠属于同种异体移植的理论,母胎的免疫耐受是胎儿在母体内得以生存的基础。母胎免疫耐受有赖于孕妇在妊娠期间能够产生足够的针对父系人白细胞抗原(human leukocyte antigen,HLA)的封闭性因子(blocking factors)。如夫妇的HLA相容性过大,可以造成封闭性因子缺乏,或自然杀伤细胞(NK cell)的数量或活性异常,均有可能是不明原因复发性流产的原因。

3、父亲因素

有研究证实精子的染色体异常可以导致自然流产。但临床上精子畸形率异常增高者是否与自然流产有关,尚无明确的依据。

4、环境因素

过多接触放射线和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质,均可能引起流产。

【临床表现】

主要为停经后阴道流血和腹痛。

1、早期流产时,妊娠物排出前胚胎多已死亡。开始时绒毛与蜕膜剥离,血窦开放,出现阴道流血,剥离的胚胎和血液刺激子宫收缩,排出胚胎及其他妊娠物,产生阵发性下腹部疼痛。胚胎及其附属物完全排出后,子宫收缩,血窦闭合,出血停止。

2、晚期流产时,胚胎或胎儿排出前后往往还有生机,其原因多为子宫解剖异常,其临床过程与早产相似,胎儿娩出后胎盘娩出,出血不多;也有少数流产前胚胎或胎儿已死亡,其原因多非解剖因素所致,如严重胎儿发育异常、自身免疫异常、血栓前状态、宫内感染等。

早期流产的临床过程表现为先出现阴道出血,后出现腹痛。晚期流产的临床过程表现为先出现腹痛(阵发性子宫收缩),后出现阴道流血。

【处理】

染色体异常夫妇,应于孕前进行遗传咨询,确定是否可以妊娠。夫妇一方或双方有染色体结构异常,仍有可能分娩健康婴儿,但其胎儿有可能遗传异常的染色体,必须在孕中期行产前诊断。黏膜下肌瘤应在宫腔镜下行摘除术,影响妊娠的肌壁间肌瘤可考虑行剔除术。子宫中隔、宫腔粘连应在宫腔镜下行中隔切除、粘连松解术。宫颈功能不全应在孕14~18周行宫颈环扎术,术后定期随诊,提前住院,待分娩发动前拆除缝线。若环扎术后有流产征象,治疗失败,应及时拆除缝线,以免造成宫颈撕裂。抗磷脂抗体阳性患者可在确定妊娠以后使用小剂量阿司匹林50~75mg/d,和(或)低分子肝素(5000IU,1~2次/天,皮下注射)。黄体功能不全者,应肌内注射黄体酮20~40mg/d,也可考虑口服黄体酮,或使用黄体酮阴道制剂,用药至孕12周时即可停药。甲状腺功能低下者应在孕前及整个孕期补充甲状腺素。原因不明的复发性流产妇女,尤其是怀疑同种免疫性流产者,可行淋巴细胞主动免疫或静脉免疫球蛋白治疗,取得一定成效,但仍有争议。

【相关名词解释】自然流产

 

妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者,称为流产(abortion)。发生在妊娠12周前者,称为早期流产,而发生在妊娠12周或之后者,称为晚期流产。流产分为自然流产(spontaneous abortion)和人工流产(artificial abortion)。胚胎着床后31%发生自然流产,其中80%为早期流产。在早期流产中,约2/3为隐性流产(clinically abortion),即发生在月经期前的流产,也生生化妊娠(chemical abortion)。

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