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医学科普|输卵管妊娠

2016-10-24 09:12 浏览次数: 文章来源:远东妇儿科医院

导语

输卵管妊娠 (tubal pregnancy)占异位妊娠95%左右,其中壶腹部妊娠最多见,约占78%,其次为峡部、伞部,间质部妊娠较少见。另外,在偶然情况下,可见输卵管同侧或双侧多胎妊娠,或宫内...
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输卵管妊娠(tubal pregnancy)占异位妊娠95%左右,其中壶腹部妊娠最多见,约占78%,其次为峡部、伞部,间质部妊娠较少见。另外,在偶然情况下,可见输卵管同侧或双侧多胎妊娠,或宫内与宫外同时妊娠,尤其多见于辅助生殖技术和促排卵受孕者。

【病因】

1、输卵管炎症

是输卵管妊娠的主要病因。楞分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎轻者可使黏膜皱褶粘连,管腔变窄,或使纤毛功能受损,从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而于该处着床;输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层,常造成输卵管周围粘连,输卵管扭曲,管腔狭窄,蠕动减弱,影响受精卵运行。淋病奈瑟菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜,而流产和分娩后感染往往引起输卵管周围炎。

结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎,多由结核杆菌感染生殖道引起,该病变的输卵管黏膜上皮呈憩室样向肌壁内伸展,肌壁发生结构性增生,使输卵管近端肌层肥厚,影响其蠕动功能,导致受精卵运行受阻,容易发生输卵管妊娠。

2、输卵管妊娠史或手术史

曾有输卵管妊娠史,不管是经过保守治疗后自然吸收,还是接受输卵管保守性手术,再次妊娠复发的几率达10%。输卵管绝育史及手术史者,输卵管妊娠的发生率为10%~20%。尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅胶环套术绝育,可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术(输卵管吻合术或输卵管造口术)者,再妊娠时输卵管妊娠的可能性亦增加。

3、输卵管发育不良或功能异常

输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或输卵管副伞等,均可造成输卵管妊娠。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌)受雌、孕激素调节。若调节失败,可影响受精卵正常运行。此外,精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常,干扰受精卵运送。

4、辅助生殖技术

近年由于辅助生殖技术的应用,使输卵管妊娠发生率增加,既往少见的异位妊娠,如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。美国因助孕技术应用所致输卵管妊娠的发生率为2.8%。

5、避孕失败

包括宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败,发生异位妊娠的机会较大。

6、其他

子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管,影响输卵管管腔通畅,使受精卵运行受阻。输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

【症状】

输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。有输卵管妊娠早期,若尚未发生流产或有破裂,常无特殊的临床表现,其过程与早孕或先兆流产相似。

典型症状为停经后腹痛与阴道流血。

(1)停经:多有6~8周停经史,但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20%~30%患者无停经史,把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经,或由于月经过期仅数日而不认为是停经。

(2)腹痛:是输卵管妊娠患者的主要症状,占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时,突感一侧下腹部撕裂样疼痛,常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区,主要表现为下腹部疼痛,当血液积聚于直肠子宫陷凹时,可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹扩散,血液刺激膈肌,可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。

(3)阴道流血:占60%~80%。胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,色暗红或深褐,量少呈点滴状,一般不超过月经量,少数患者阴道流血量较多,类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出,是子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常常在病灶去除后方能停止。

(4)晕厥与休克:由于腹腔内出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,严重者出现失血性休克。出血量越多越快,症状出现越迅速越严重,但与阴道流血量不成正比。

(5)腹部包块:输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久者,由于血液凝固并与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块,包块较大或位置较高者,腹部可扪及。

【治疗】

异位妊娠的治疗包括药物治疗和手术治疗。

1、药物治疗

采用化学药物治疗,主要适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用此法:①无药物治疗的禁忌症;②输卵管妊娠未发生破裂;③妊娠囊直径≤4cm;④血hCG<2000IU/L;⑤无明显内出血。

主要禁忌症:①生命体征不稳定;②异位妊娠破裂;③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。

若病情无改善,甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状,应立即进行手术治疗。

2、手术治疗

分为保守手术和根治手术。保守手术为保留患者患侧输卵管,根治手术为切除患侧输卵管。手术治疗适用于:①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者;②诊断不明确者;③异位妊娠有进展者(如血hCG>I3000U/L或持续升高、有胎心搏动、附件区大包块等);④随诊不可靠者;⑤药物治疗禁忌症或无效者。

(1)保守手术:适用于有生育要求的年轻妇女,特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。

(2)根治手术:适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。

输卵管妊娠手术可经腹或经腹腔镜完成,其中腹腔镜手术是治疗异位妊娠的主要方法。除非生命体征不稳定,需要快速进腹止血并完成手术,其余情况均可经腹腔镜手术。与经腹手术相比,腹腔镜手术的手术时间、住院日更短,术后康复更快,术后输卵管通畅性、宫内妊娠率及再次异位妊娠率均无明显的差异。

【相关名词解释】异位妊娠

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠(ectopic pregnancy),习称宫外孕(extrauterine pregnancy)。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为:输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠。此外,剖宫产瘢痕妊娠近年在国内明显增多。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症,发病率约2%,是孕产妇死亡原因之一。近年来,由于对异位妊娠的更早诊断和处理,使患者的存活率和生育保留能力明显提高。

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