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医学科普|绝经综合征

2016-10-20 17:11 浏览次数: 文章来源:远东妇儿科医院

导语

绝经综合征指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。绝经分为自然绝经和人工绝经。自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经;人工绝经指两侧卵巢经手术...
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·近期表现主要为月经紊乱、血管舒缩功能不稳定及神经精神症状。远期可表现为泌尿生殖功能异常、骨质疏松及心血管系统疾病等。

·主要是采用激素补充治疗,并鼓励锻炼身体和健康饮食,建立健康生活方式。

绝经综合征指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。绝经分为自然绝经和人工绝经。自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经;人工绝经指两侧卵巢经手术切除或放射线照射等所致的绝经。人工绝经者更易发生绝经综合征。

【内分泌变化】

绝经前后最明显变化是卵巢功能衰退,随后表现为下丘脑-垂体功能退化。

1、雌激素 卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低,FSH水平升高。绝经过渡早期雌激素水平波动很大,由于FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇分泌过多,甚至可高于正常卵泡水平,因此整个绝经过渡期雌激素水平并非逐渐下降,只是在卵泡完全停止生长发育后,雌激素水平才迅速下降。绝经后卵巢极少分泌雌激素,但妇女循环中仍有低水平雌激素,主要来自肾上腺皮质和来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮。绝经后妇女循环中雌酮(E1)高于雌二醇(E2)。

2、孕酮 绝经过渡期卵巢尚有排卵功能,仍有孕酮分泌。但因卵泡期延长,黄体功能不良,导致孕酮分泌减少。绝经后无孕酮分泌。

3、雄激素 绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺,总体雄激素水平下降。其中雄烯二酮主要来源于肾上腺,量约为绝经前的一半。卵巢主要产生睾酮,由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激增加,使睾酮水平较绝经前增高。

4、促性腺激素 绝经过渡期FSH水平升高,呈波动型,LH仍在正常范围,FSH/LH仍<1。绝经后雌激素水平降低,诱导下丘脑释放促性腺激素释放激素增加,刺激垂体释放FSH和LH增加,其中FSH升高较LH更显著,FSH/LH>1。卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低以及FSH水平升高,是绝经的主要信号。

5、促性腺激素释放激素 绝经后GnRH分泌增加,并与LH相平衡。

6、抑制素 绝经后妇女血抑制素水平下降,较雌二醇下降早且明显,可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。

【临床表现】

1、近期症状

(1)月经紊乱:月经紊乱是绝经过渡期的常见症状,由于稀发排卵或无排卵,表现为月经周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。此期症状的出现取决于卵巢功能状态的波动性变化。

(2)血管舒缩症状:主要表现为潮热,为血管舒缩功能不稳定所致,是雌激素降低的特征性症状。其特点是反复出现短暂的面部和颈部及胸部皮肤阵阵发红,伴有轰热,继之出汗。一般持续1~3分钟。症状轻者每日发作数次,严重者十余次或更多,夜间或应激状态易促发。该症状可持续1~2年,有时长达5年或更长。潮热严重时可影响妇女的工作、生活和睡眠,是绝经后期妇女需要性激素治疗的主要原因。

(3)自主神经症状:常出现如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等自主神经失调症状。

(4)精神神经症状:围绝经期妇女常表现为注意力不易集中,并且情绪波动大,如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状。记忆力减退也较常见。

2、远期症状

(1)泌尿生殖道症状:主要表现为泌尿生殖道萎缩症状,出现阴道干燥、性交困难及反复阴道感染,排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。

(2)骨质疏松:绝经后妇女雌激素缺乏使骨质吸收增加,导致骨量快速丢失而出现骨质疏松。50岁以上妇女半数以上会发生绝经后骨质疏松,一般发生在绝经后5~10年内,最常发生在椎体。

(3)阿尔茨海默病:绝经后期妇女比老年男性患病风险高,可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。

(4)心血管病变:绝经后妇女糖脂代谢异常增加,动脉硬化、冠心病的发病风险较绝经前明显增加,可能与雌激素低下有关。

【诊断】

根据病史及临床表现不难诊断。但需注意除外相关症状的器质性病变及精神疾病,卵巢功能评价等实验室检查有助于诊断。

1、血清FSH值及E2值测定 检查血清FSH值及E2值了解卵巢功能。绝经过渡期血清FSH>10U/L,提示卵巢储备功能下降。闭经、FSH>40U/L且E2<10~20pg/ml,提示卵巢功能衰竭。

2、氯米芬兴奋试验 月经第5日起口服氯米芬,每日50mg,共5日,停药第1日测血清FSH>12U/L,提示卵巢储备功能降低。

【治疗】

治疗目标:应能缓解近期症状,并能早期发现、有效预防骨质疏松症、动脉硬化等老年性疾病。

1、一般治疗 通过心理疏导,使绝经过渡期妇女了解绝经过渡期的生理过程,并以乐观的心态相适应。必要时选用适量镇静药以助睡眠,如睡前服用艾唑仑2.5mg。谷维素有助于调节自主神经功能,口服20mg,每日3次。鼓励建立健康生活方式,包括坚持身体锻炼,健康饮食,增加日晒时间,摄入足量蛋白质及含钙丰富食物,预防骨质疏松。

2、激素补充治疗(hormone replacement therapy,HRT) 有适应证且无禁忌证时选择。HRT是针对绝经相关健康问题而采用的一种医疗措施,可有效缓解绝经相关症状,从而改善生活质量。

(1)适应证

1)绝经相关症状:潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。

2)泌尿生殖道萎缩相关的问题:阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。

3)低骨量及骨质疏松症:有骨质疏松症的危险因素(如低骨量)及绝经后期骨质疏松症。

(2)禁忌证:已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、已知可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝及肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤(禁用孕激素)等。

(3)慎用情况:慎用情况并非禁忌证,但在HRT应用前和应用过程中,应该咨询相关专业的医师,共同确定应用HRT的时机和方式,并采取比常规随诊更为严密的措施,监测病情的进展。慎用情况包括:子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史,及已完全缓解的部分妇科恶性肿瘤,如宫颈鳞癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌等。

(4)制剂及剂量选择:主要药物为雌激素,可辅以孕激素。单用雌激素治疗仅适用于子宫已切除者,单用孕激素适用于绝经过渡期功能失调性子宫出血。剂量和用药方案应个体化,以最小剂量且有效为佳。

(5)用药途径

口服:主要优点是血药浓度稳定,但对肝脏有一定损害,还可刺激产生肾素底物及凝血因子。

胃肠道外途径:能缓解潮热,防止骨质疏松,能避免肝脏首过效应,对血脂影响较小。

(6)用药剂量与时间:选择最小剂量和与治疗目的相一致的最短时期,在卵巢功能开始衰退并出现相关症状时即可应用。需定期评估,明确受益大于风险方可继续应用。停止雌激素治疗时,一般主张应缓慢减量或间歇用药,逐步停药,防止症状复发。

(7)副作用及危险性

1)子宫出血:性激素补充治疗时的子宫异常出血,多为突破性出血,必须高度重视,查明原因,必要时行诊断性刮宫,排除子宫内膜病变。

2)性激素副作用:①雌激素:剂量过大可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等,应酌情减量,或改用雌三醇。②孕激素:副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和水肿,患者常不易耐受。③雄激素:有发生高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病危险,大量应用出现体重增加、多毛及痤疮,口服时影响肝功能。

3)子宫内膜癌:长期单用雌激素,可使子宫内膜异常增殖和子宫内膜癌危险性增加,此种危险性依赖于用药持续时间长短及用药剂量大小。而联合应用雌孕激素,不增加子宫内膜癌发病风险。

4)卵巢癌:长期应用HRT,卵巢癌的发病风险可能增加。

5)乳腺癌:应用天然或接近天然的雌孕激素可使增加乳腺癌的发病风险减小,但乳腺癌患者仍是HRT的禁忌证。

6)心血管疾病及血栓性疾病:绝经对心血管疾病的发生有负面影响,HRT对降低心血管疾病发生有益,但一般不主张HRT作为心血管疾病的二级预防。没有证据证明天然雌孕激素会增加血栓风险,但对于有血栓疾病才尽量选择经皮给药。

7)糖尿病:HRT能通过改善胰岛素抵抗而明显降低糖尿病风险。

3、非激素类药物

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