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医学科普|子宫颈上皮内瘤变

2016-11-02 10:44 浏览次数: 文章来源:远东妇儿科医院

导语

子宫颈上皮内瘤变(CIN)是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变,常发生于25~35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退,但高级别CIN具有癌变潜能,可能发展为浸润癌,被视为癌前病变...
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●可分为Ⅰ~Ⅲ级,其中高级另CIN为癌前病变。

●发病与高危型HPV持续感染密切相关,转化区是CIN及子宫颈癌的好发部位。

●组织学诊断是确诊和分级的依据。子宫颈锥切是主要的治疗手段。

●筛查发现CIN并及时治疗高级另病变,是预防子宫颈癌有效的措施。

子宫颈上皮内瘤变(CIN)是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变,常发生于25~35岁妇女。大部分低级别CIN可自然消退,但高级别CIN具有癌变潜能,可能发展为浸润癌,被视为癌前病变。CIN反映了子宫颈癌发生发展中的连续过程,通过筛查发现CIN,及时治疗高级别病变,是预防子宫颈癌行之有效的措施。

CIN还包括腺上皮内瘤变,比较少见。

【发病相关因素】

流行病学调查发现CIN和子宫颈部与人乳头瘤病毒(HPV)感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早(<16岁)、性传播疾病、经济状况低下和免疫抑制等因素相关。

1、HPV感染 目前已知HPV共有120多个型别,30余种与生殖道感染有关,其中10余种与CIN和子宫颈癌发病密切相关。已在接近90%的CIN和99%以上的子宫颈癌组织发现有高危型HPV感染,其中约70%与HPV16和18型相关。高危型HPV产生病毒癌蛋白,其中E6和E7分别作用于宿主细胞的抑癌基因P53和Rb使之失活或降解,继而通过一系列分子事件导致癌变。

2、性行为及分娩次数 多个性伴侣、初次性生活<16岁、早年分娩、多产与子宫颈癌发生有关。青春期子宫颈发育尚未成熟,对致癌物较敏感。分娩次数增多,子宫颈创伤几率也增加,分娩及妊娠内分泌及营养也有改变,患子宫颈癌的危险增加。孕妇免疫力较低,HPV DNA检出率很高。与有阴茎癌、前列腺癌或其性伴侣曾患子宫颈癌的高危男子性接触的妇女,也易患子宫颈癌。

3、其他 吸烟可增加感染HPV效应,屏障避孕法有一定的保护作用。

【分级】

CIN分为3级,反映了CIN发生的连续病理过程。

Ⅰ级:即轻度异型。上皮下1/3层细胞核增大,核质比例略增大,核染色稍加深,核分裂象少,细胞极性正常。

Ⅱ级:即中度异型。上皮下1/3~2/3层,细胞核明显增大,核质比例增大,核深染,核分裂象较多,细胞数量明显增多,细胞极性尚存。

Ⅲ级:包括重度异型和原位癌。病变细胞占据2/3层以上或全部上皮层,细胞核异常增大,核质比例显著增大,核形不规则,染色较深,核分裂象多,细胞拥挤,排列紊乱,无极性。

【临床表现】

无特殊症状。偶有阴道排液增多,伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检查后发生接触性出血。检查子宫颈可光滑,或仅见局部红斑、白色上皮,或子宫颈糜烂样表现,未见明显病灶。

【诊断】

1、子宫颈细胞学检查 是CIN及早期子宫颈癌筛查的基本方法,也是诊断的必需步骤,相对于高危HPV检测,细胞学检查特异性高,但敏感性较低。可选用巴氏涂片法或液基细胞涂片法。筛查应在性生活开始3年后开始,或21岁以后开始,并定期复查。

2、高危型HPV DNA检测 相对于细胞学检查其敏感性较高,特异性较低。可与细胞学检查联合应用于子宫颈癌筛查。也可用于细胞学检查异常的分流,当细胞学为意义未明的不典型鳞状细胞(ASCUS)时进行高危型HPV DNA检测,阳性者行阴道镜检查,阴性者12个月后行细胞学检查。也可作为子宫颈癌初筛的方法。但由于年轻妇女的HPV感染率较高,且大多为一过性感染,推荐用于30岁以后的女性,在子宫颈癌高发或开展细胞学检查有困难的地区也可在25岁以后开始使用,阴性者常规随访,阳性者再行细胞学等检查进行分流。

3、阴道镜检查 若细胞学检查为ASCUS并高危HPV DNA检测阳性,或低度鳞状上皮内病变及以上者,应作阴道镜检查。

4、子宫颈活组织检查 是确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变的最可靠方法。任何肉眼可见病灶,均应作单点或多点活检。若无明显病变,可选择在子宫颈转化区3、6、9、12点处活检,或在碘试验不染色区域或涂抹醋酸后的醋酸白上皮区取材,或在阴道镜下取材以提高确诊率。若需要了解子宫颈管的病变情况,应行子宫颈管内膜刮取术。

【治疗】

1、CINⅠ 约60%CINⅠ会自然消退,若细胞学检查为LSIL及以下,可仅观察随访。若在随访过程中病变发展或持续存在2年,宜进行治疗。若细胞学检查为高度鳞状上皮内病变(HSIL)应予治疗,阴道镜检查满意者可采用冷冻和激光治疗等,阴道镜检查不满意者或ECC阳性者,推荐子宫颈锥切术。

2、CIN Ⅱ和CIN Ⅲ 约20%CIN Ⅱ会发展成为CIN Ⅲ,5%发展为浸润癌。故所有的CIN Ⅱ和CIN Ⅲ均需要治疗。阴道镜检查满意的CIN Ⅱ可用物理治疗或子宫颈锥切术;阴道镜检查不满意的CIN Ⅱ和所有的CIN Ⅲ通常采用子宫颈锥切术,包括子宫颈环形电切除术(LEEP)和冷刀锥切术。经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并有其他手术指征的妇科良性疾病的CIN Ⅲ也可行全子宫切除术。

【妊娠合并子宫颈上皮内瘤变】

妊娠期间,增高的雌激素使柱状上皮外移至子宫颈阴道部,转化区的基底细胞出现不典型增生改变;妊娠期免疫功能可能低下,易患HPV感染。诊断时应注意:妊娠时转化区的基底细胞可有核增大、深染等表现,细胞学检查易误诊,但产后6周可恢复正常。大部分妊娠期患者为CIN Ⅰ,仅约14%为CIN Ⅱ或CIN Ⅲ。一般认为妊娠期CIN仅作观察,产后复查后再处理。

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